Justiça determina cobertura de home care pelo plano de saúde

São Paulo, SP 30/6/2021 – Sempre que o paciente tiver direito pelo contrato de ser internado em um hospital, o plano de saúde deverá custear internação via home care.

Pacientes com indicação médica conseguem na Justiça a cobertura de home care pelo plano de saúde.

Pacientes com indicação médica para continuar um tratamento de saúde em regime home care têm recorrido à Justiça para obter a cobertura das despesas pelo plano de saúde. É o que afirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

De acordo com o especialista, o home care, também conhecido como internação hospitalar, não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que leva os planos de saúde a negarem a cobertura.

No entanto, o especialista ressalta que o simples fato de um procedimento ou tratamento não estar previsto no Rol da ANS não significa, obrigatoriamente, que o plano de saúde não deva custeá-lo. Nesses casos, a Justiça tem se mostrado favorável aos consumidores.

O que é home care e quando é indicado

O home care é um regime de atendimento que visa prestar serviços de saúde domiciliares, com o objetivo de dar mais conforto ao paciente durante o tratamento. Além disso, é uma forma de evitar a exposição do paciente a potenciais infecções hospitalares.

O atendimento domiciliar é prestado por uma equipe multidisciplinar, sendo que os profissionais envolvidos podem variar conforme o caso. É montada uma estrutura na casa do paciente, com equipamentos de suporte de vida e monitoramento remoto.

Em geral, o home care é indicado para pacientes com sequelas de AVC, que necessitam de alimentação por sonda ou gastrotomia, que dependem de oxigenioterapia, medicações de administração endovenosa e demais recursos hospitalares.

Planos de saúde negam cobertura para procedimentos fora do Rol da ANS

O Rol da ANS prevê medicamentos, exames, tratamentos e demais procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Dessa forma, tudo o que está fora dessa listagem tem a cobertura negada pelas operadoras de saúde.

Entretanto, Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde, ressalta que basta que o paciente tenha um plano de saúde com cobertura hospitalar para que a operadora seja obrigada a custear o home care.

“Sempre que o paciente tiver direito pelo contrato de ser internado em um hospital, o plano de saúde deverá custear também a internação domiciliar via home care, se houver indicação médica. O contrato não se sobrepõe à Lei dos Planos de Saúde e o home care também é uma modalidade de internação”, explica o advogado Elton Fernandes.

Apenas os consumidores que contrataram um plano de saúde exclusivamente ambulatorial não têm direito ao home care. Do contrário, a Lei se aplica igualmente para todos os planos de saúde com cobertura hospitalar, sejam eles básicos ou antigos.

Cuidador x home care

É comum que haja confusão entre os termos cuidador e home care. Por esse motivo, quando se fala sobre os direitos dos consumidores dos planos de saúde, é importante esclarecer as principais diferenças entre essas modalidades de cuidado.

O atendimento home care é prestado por profissionais da área da saúde (enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, médicos), responsáveis pela aplicação de medicamentos e injeções, manipulação de sonda, curativos mais complexos, análises clínicas e exames, exercícios e atividades de reabilitação, entre outros.

Já o profissional conhecido como cuidador não possui, obrigatoriamente, formação na área da saúde, e fica responsável por atividades básicas, como ajudar na higiene pessoal e no horário de tomar medicamentos, por exemplo, fazendo companhia ao doente e dando apoio que não envolve complexidade técnica.

O plano de saúde não tem obrigação de custear cuidadores, alerta o advogado Elton Fernandes, apenas cuidados profissionais prestados no atendimento em regime home care podem e devem ser custeado pelas operadoras de planos de saúde do país.

A manipulação de sonda ou a realização de curativos em escaras, por exemplo, são trabalhos técnicos que jamais podem ser desenvolvidos por um cuidador, mas por um técnico, sob pena de incorrer inclusive em crime de exercício ilegal da profissão. Bem por isto, havendo necessidade de cuidados técnicos será um dever do plano de saúde custear a internação em regime de home care, complementa o advogado Elton Fernandes.

Decisão liminar pode garantir rapidamente cobertura para home care

O especialista destaca que milhares de decisões judiciais já garantiram aos pacientes que os planos de saúde cubram atendimento home care. Em casos urgentes, a ação costuma ser avaliada rapidamente pela Justiça, informa.

Para que isso seja possível, o especialista lembra da importância do relatório médico. De acordo com o advogado, um bom relatório médico é aquele que o médico explica detalhadamente o quadro de saúde do paciente e porque está indicando o home care.

Além disso, é fundamental que o médico indique nesse relatório quais são os cuidados que o paciente demanda durante o atendimento domiciliar. Por exemplo, enfermagem por 12 ou 24 horas, fonoaudiologia e/ou fisioterapia, entre outros tratamentos.

O relatório deve ser apresentado ao plano de saúde, solicitando a cobertura do home care. Caso o plano de saúde se negue a custear as despesas, o consumidor tem o direito de ingressar imediatamente com um pedido de liminar para garantir o custeio do tratamento.

“Essas ações judiciais são feitas com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória, mas que pode garantir desde logo esse direito. Significa dizer que o paciente não precisa aguardar muito tempo para ir para casa com a cobertura do home care pelo plano de saúde”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

Ainda de acordo com o especialista, esse tipo de decisão costume ser emitida rapidamente, em prazos de 48 a 72 horas, geralmente. Portanto, a recomendação é que o consumidor ou seus familiares busquem a Justiça quando o plano de saúde se nega a garantir um direito básico.

Website: https://www.eltonfernandes.com.br